Les Différentes Positions du malade (Fiche technique)

Fiche technique N° 4 : Les Différentes Positions du malade (fiche technique)

1. Définition :

Le changement de position est une technique de positionnement du corps d’un patient, compatible avec sa maladie, ou son handicap.

2.     Objectifs de soins :

• Prévenir l’apparition, d’attitude vicieuse, de chutes.
• Assurer le confort de la personne soignée et sa sécurité.
• Prévenir les complications du décubitus (infection pulmonaire, stase veineuse, constipation, escarre…)
• Rechercher une position antalgique.

3. Matériels :                                                           

• Oreillers
• Traversin
• Cerceau
• Pied à serum
• Sac de sable
• Coussins.

4. Techniques :

• Prendre connaissance des indications et des contre indications médicales à la mobilisation.
• Evaluer l’état du patient et identifier sa capacité à se retourner, à s’assoir, à se lever, à effectuer des changements de position.
• Déterminer le nombre de personnes nécessaires à son installation
• Se  laver les mains (lavage simple).
• Rassembler le matériel nécessaire
• Observer l’état cutané au niveau des zones à risque d’escarres afin de déceler une altération, ce qui entraine l’impossibilité de faire reposer le patient sur ces zones à risque.
• Expliquer le soin au patient et le rassurer s’il à peur de chuter ou de ressentir des douleurs.
• Solliciter sa participation selon sa capacité.
• Observer les réactions du patient lors des efforts de mobilisation, l’encourager à exprimé toute sensation de douleur, d’essoufflements, coordonner les mouvements avec ceux de l’aide.
• Vérifier qu’aucune surface du corps ne touche une partie dure du lit (bout du lit ou barrières).
•  Eviter les plis des draps.                                                                            
• Vérifier si les accessoires de soins annexes sont positionnés correctement.
• Effectuer un lavage simple des mains
• Noter dans le dossier de soin l’heure et la position effectuée
• Noter l’état de la peau, les incidents survenus lors de l’installation, les réactions du patient.

5. Les différentes positions :

a.     Décubitus Dorsal :

A éviter chez l’insuffisant respiratoire et le cardiaque, le patient dans le coma, ou chez un patient au réflex de déglutition aboli.

Installation :                                                                                                        

• Mettre le lit totalement à plat
• Allonger le patient sur le dos et placer la tête sur un oreiller plat
• Mettre un oreiller sous les jambes, talons dans le vide.
• Disposer un oreiller ou un traversin à la plante des pieds pour les maintenir à 90° afin d’éviter des complications telle que le pied équin et varus (tourné en dedans).
• Installer les barrières de lit afin d’éviter une chute chez le patient ayant des troubles de la conscience.
• coussins au niveau des bras et mains (droite et gauche)
• mettre un oreiller entre les jambes pour éviter un appui ou un frottement au niveau des genoux.
• Attention la sonde urinaire ne doit pas être mise sous la cuisse !
• Placer un coussinet ou une serviette roulet sous la hanche entre le grand trochanter et la surface du matelas (pour éviter la rotation externe de la hanche)

b.    Décubitus semi latéral droite ou gauche :

Installation :

·        Le décubitus latéral strict est déconseillé, préférer une position semi latéral oblique

• Mettre le lit totalement à plat

·        Coucher le malade sur le coté, mettre un oreiller plat sous la tête

·        Placer un oreiller ou un traversin derrière le dos et devant le thorax pour obtenir un bon maintien de la position

• positionner le membre inférieur situé dessous en légère flexion, le membre inférieur situé dessus en Flexion et reposant sur un oreiller (pour éviter un appui et/ou frottement au niveau des genoux).
• placer éventuellement un coussin "anti-escarres" supplémentaire sous les talons et malléoles.

·        replier le bras et placer la main au même niveau que le coude en plaçant un Oreiller sous le bras pour éviter que le poids du bras ne tire sur les ligaments de l’omoplate et comprime le thorax, entrainant une gène respiratoire. 

·        Prévention particulière chez la femme enceinte : à partir de 6 mois conseiller de préférence le décubitus latéral gauche pour éviter une compression de la veine cave inferieure par le bébé.

·        Chez le patient hémiplégique : le placer uniquement sur le côté non atteint, alterner entre position latérale, dorsale ou assise.

c.     Décubitus ventral :

C’est une position peu utiliser mais utile en présence d’escarre fessière, pour lever la pression sur cette zone.

À ne pas utiliser chez l’insuffisant respiratoire et cardiaque, la personne âgée, la plupart des patients ayant subi des interventions chirurgicales en orthopédie.

Installation :

·       Allonger le malade sur le ventre et placer la tête sur le côté droit ou gauche, sans oreiller ou un oreiller plat pour ne pas augmenter l’hyper extension de la colonne vertébrale.

·       Positionner un bras en abduction avec rotation externe, coude protégé par un coussin.

·       Placer un coussin sous le thorax et un autre au dessus des hanches.

·       Garder l’autre bras allongé, main en supination.

·       Placer un coussin sous les genoux, et un traversin sous les jambes au niveau des chevilles.

d.    Position demi assise et assise au lit :

Ces positions sont réservées en particulier au patient insuffisant respiratoire, ou cardiaque, au patient porteur de drain pleural.

À éviter chez les patients ayant une fracture du rachis, le patient inconscient (le bascule de la tête en avant entraine une gène respiratoire, en arrière entraine une obstruction du pharynx par la chute de la langue).

Installation :                                                                                                      

• Eviter de maintenir le malade en position assise à 90 ° plus de 30 minutes (augmentation des risques d’escarre par augmentation de la pression au niveau du sacrum et du coccyx, et par frottement et cisaillement si le malade glisse.
• Relever la tête du lit (en fonction des possibilités du patient).
• Disposer un oreiller plat derrière la tête et surélever la tête du lit.
• Si le lit ne se relève pas : utiliser des oreillers et des coussins dans le dos, et les positionnés de façon à éviter que la tête bascule en arrière.
• 2 petits oreillers des deux côtés droit et gauche sous les bras, afin d’éviter les chutes latérales.
• Placer un oreiller sous les jambes, talon dans le vide.            
• Disposer un traversin à la plante des pieds pour éviter le risque d’équin du pied et de glissement du patient vers le bat du lit.
• placer un oreiller ou un coussin entre les jambes pour éviter un appui et un frottement au niveau des genoux.
• Mettre les barrières de sécurité avant de quitter la chambre si le patient présente des risques de chutes.

e.     Position de Trendelenburg (déclive) :

Position utilisée pour favoriser le retour veineux à partir des membres inferieurs vers les organes du corps, en cas de malaise, d’hémorragie ou d’hypotension.

Installation :                                                                                    

·       Pieds du lit surélevé à 10 ou 20 cm du sol

·       Malade en décubitus dorsal

·       Oreiller pour maintenir la tête en bonne position et combler la courbure cervicale.

·       Traversin à la tête du lit, afin d'empêcher le malade de glisser.

f.      Position de Trendelenburg Inversée (Proclive) :

Une personne est en position proclive lorsque, allongée sur une table inclinable, ses membres inférieurs sont plus bas que sa tête.

 Cette position facilite le déplacement de liquide physiologique ou de pus, en particulier dans la cavité abdominale, Certaines interventions chirurgicales ne peuvent s'effectuer que dans cette position.

g.    Position assise :

Elle permet d’améliorer le contact avec l’environnement, optimise l’autonomie du patient.

Installation :

* Sur un fauteuil :                                                                                              

·       Installer le fauteuil à coté du lit, du coté sain et bloquer les roues du lit.

·       mettre un coussin anti-escarre avant d’asseoir le patient si celui-ci est un patient à risque.

·       Faire pivoter le patient et le faire assoir au bord du lit, puis l’aider à se lever et l’installer au fauteuil ou le porter avec une aide.

·       Le patient est assis au fond du siège.

·       Placer un coussin au niveau des cervicales et des lombaires, pour respecter la courbure naturelles de la colonne vertébrale.

·       Les pieds sont à plats sur le sol réglés de façon à ce que l’angle entre les hanches et les genoux fasse 90° et qu’il n’y ait aucune compression au niveau des cuisses.

·       Eviter les pieds dans le vide, pour limiter le glissement du patient en avant.

·       Si le patient est paralysé d’un côté, mettre des coussins du côté paralysé afin d’éviter les chutes latérales.

·       Positionner le bras paralysé dans le champ de vision du patient pour prévenir tout risque d’exclusion du membre atteint.

* Sur un Fauteuil roulant :

·       Le patient est assis au fond du siège.

• Mettre une ceinture de sécurité afin d’aider au positionnement ou en cas de risque de chute.
• Placer les pieds sur les cales pieds (bien réglés).

H.     Position de Fowler :

 Elle est indiquée chez les personnes en détresse cardiaux- respiratoire.

NB : elle est réalisable avec un lit amovible à plusieurs positions.

Installation :

·       Tête du lit élevée à 45°

·       Placer un oreiller au niveau de la tête et l’épaule

·       Placer les coussins sous les bras droit et gauche

·       Genoux légèrement fléchis au moyens de coussins ou en élevant le pied du lit.

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Prévention des escarres

LA PRÉVENTION DES ESCARRES

INTRODUCTION :

 L’escarre est une « plaie de pression », en grec Eskarré : croûte. Elle est plus fréquente chez la personne âgée et met en jeu le maintien à domicile et le pronostic vital.

      I.          DÉFINITION :

« C’est une lésion cutanée  d’origine ischémique liée à une compression des tissus entre un plan dur sur lequel repose le sujet et une saillie osseuse ».

    II.          PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ESCARRE ET SES DIFFERENTS STADES :

La pression d'appui exercée sur les tissus entraîne une occlusion (fermeture) des petits vaisseaux, puis une ischémie, qui aboutie à une nécrose anoxique des tissus cutanés et sous-cutanés (il n'y a plus d'oxygène qui alimente les tissus qui meurent).

• L’apparition de la plaie est brutale : Les muscles et les tissus sous-cutanés (graisse) sont plus sensibles à l'effet de la pression que les couches les plus superficielles de la peau (derme et l'épiderme). Ceci explique que les dégâts sont souvent plus importants en profondeur que ne laisse imaginer une simple rougeur superficielle, L’escarre est une plaie qui se développe en profondeur avant de s’ouvrir vers l’extérieur.

• L’évolution est rapide : une forte pression pendant une courte durée a les mêmes conséquences qu'une pression faible prolongée, quelques Heures seulement peuvent séparées entre l’apparition de l’érythème (rougeur) et l’escarre.

 

Ø  Les différents stades : l’escarre évolue en plusieurs étapes :

o   Stade 1 : La lésion débute par une rougeur (érythème) de la zone d'appui avec œdème, ne blanchissant pas à la pression, sans effraction cutanée. Décoloration de la peau, chaleur, peuvent également être des indicateurs, en particulier chez les individus à peau foncée.

o   Stade 2 : Lésion cutanée partielle intéressant l'épiderme, le derme ou les deux. L'ulcération est superficielle et se présente comme une abrasion ou une phlyctène.

o   Stade 3 : la Nécrose tissulaire s’installe, c’est une plaque noire adhérente.

o   Stade 4 : décollement de la plaque noire, montrant une Destruction extensive au niveau du muscle, de l’os avec ou sans perte de substance cutanée complète.

3. . LES SIEGES DES ESCARRES : Les zones les plus souvent exposées sont :

1. .FACTEURS FAVORISANTS :

 L’escarre est la complication de l’alitement et de l’immobilisation prolongée, les facteurs favorisants son apparition sont :

1.     . Facteurs extrinsèques : Les facteurs extrinsèques sont liés à l’environnement matériel :

·       l’absence de protection sur les fauteuils

·       la macération de la peau induite soit par la transpiration, les souillures (incontinence urinaire ou fécale)…

·       Soins de propreté défaillant : hygiène corporelle, change de positions, matelas durs, draps mal tirés « plis »

·       Personnel insuffisant (manque d’encadrement)

·       Non Continuité des soins (24 heures/24 heures).

2.     Facteurs intrinsèques : Les facteurs intrinsèques sont liés aux patients.

•        L’âge : les personnes âgées ont une diminution de la masse musculaire.

•        L’incontinence.

•        Troubles circulatoires : Hypotension, Anémie…

•        Troubles de l’oxygénation.

•        Mauvais état cutané : déshydratation, œdème, hématome…

•        Mauvaise état nutritionnel : maigreur importante

•        Perte de la sensibilité (non-perception de la douleur) : coma, anesthésie, lésion de la moelle épinière

•        Limitation des mouvements (l’échappement à la pression est impossible) : paralysie, malade sous traction continue…

•        Pathologies suscitant un alitement ou immobilisation prolongée : accident vasculaire cérébrale, diabète, affection cardiaux –respiratoire, Pathologies au stade terminal …

2. L'EVALUATION DU RISQUE D'ESCARRE :

Plusieurs échelles de risques ou grilles d’évaluations sont utilisées pour reconnaitre les personnes à risque et prévoir des soins préventifs personnalisés, L'ECHELLE DE NORTON est la plus simple à comprendre et à utiliser.

La grille de Norton permet d’évaluer le risque d’une escarre. Quand il est < à 16, il y a risque d’escarre. Plus le score est bas, plus le risque est grand.

L'ECHELLE DE NORTON :

A/Condition physique	B/ Etat mental		C/ Activité autonomie		D/ Mobilité alitée		E/Incontinence
BON : 4	BON : 4		Marche sans aide : 4		TOTALE : 4		AUCUNE : 4
MOYEN : 3	APATHIQUE : 3		Marche avec aide : 3		DIMINUEE : 3		PARFOIS : 3
MAUVAIS: 2	CONFUS : 2		ASSIS : 2		TRES LIMITE : 2		URINAIRE : 2
TRES MAUVAIS :1	INCONSCIENT : 1		TOTALEMENT ALITE : 1		IMMOBILE : 1		URINAIRE ET FECALE : 1
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VI .SOINS PREVENTIFS DE L’ESCARRE : Trois mesures apparaissent nécessaires pour lutter contre l’escarre :

·       RÉDUCTION DES DURÉES D’APPUI

·       MESURES D’HYGIÈNE

·       DIMINUTION DES PHÉNOMÈNES COMPRESSIFS PAR UN SUPPORT ADAPTÉ

1.     RÉDUCTION DES DURÉES D’APPUI :

·       Changement de position systématique : Il ne faut pas tolérer une immobilité totale de plus de 3h au lit, 2 h en fauteuil, et donc faire procéder à une mobilisation du patient par le personnel de soins de façon très régulière.

2.     DIMINUTION DES PHÉNOMÈNES COMPRESSIFS PAR UN SUPPORT ADAPTÉ :

     Les sur matelas sont utilisés chez les malades ayant un risque important d’escarre (score de Norton < 10).  Parmi les supports on a :

·       Matelas à eau

·       Matelas alternating à moteur (gonflement alterné d’air)

·       Les Matelas mousses découpées sont confortables, d’installation facile et assurent une bonne répartition des pressions. 

·       Les coussins en mousse (protégés par une housse) sont utiles chez les patients assis au fauteuil, utilisés aussi pour maintenir le patient en décubitus latéral.

·       Orthèse de jambe en plastique rigide, mettant le pied à 90°, en dégageant le talon…etc.

3.     MESURES D’HYGIÈNES (corporelle et alimentaire) : 

·       Hygiène corporelle chaque jour, changé dès qu’il se souille, pour éviter macération et prolifération microbienne.

·       Pose d’un étui pénien chez l’homme ou sur prescription médicale d’une sonde à demeure en cas d’incontinence urinaire

·       Assurer la propreté minutieuse du lit (ôter les débris alimentaire irritant, draps et alèse tendus).

·       Alimentation doit être riche en protéines, calories, vitamines

·       Hydratation suffisante au minimum 1,5 litre par 24 heures

·        Favoriser La Vascularisation Des Plans Sous Cutanés Comprimés : Massage de chaque zone à haut risque pendant au moins 5 minutes, en optant pour le sens circulaire :

o   Un massage plus superficiel effectué de façon correcte à mains nues avec des produits émollients ou des huiles essentielles peut procurer un certain confort.

o   En cas d'escarre constituée même au stade de début, les massages sont formellement contre-indiqués, car ils sont plus dangereux qu’utiles.

VII.                         LA PRISE EN CHARGE DE L’ESCARRE CONSTITUEE :

• Observer très attentivement l’escarre
• Transmettre dans le dossier de soins pour assurer un suivi.
• Continuer à appliquer Les mesures de prévention : changement de position et un support adapté (matelas à eau ou alternating…)
•  Prodiguer les soins locaux selon le stade de l’escarre et selon le stade de cicatrisation :( Stade de détersion, Stade de bourgeonnement et Stade d’épidémisation et rapprochement des bords).
• Corriger les troubles hydro-électrolytiques et les états de dénutritions.

VIII.                       L’EDUCATION :

L’éducation s’adresse à la famille pour assurer la continuité des soins à domicile et porte sur :

• Le maintien de l'hygiène, observation, et effleurage de chaque point d’appui
• Change du linge et des draps
• Gestion de l’incontinence
• Hydratation et apport protidique
•  Changement de position et bonne installation au lit et au fauteuil.

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