1. Généralités :
Les pousse seringue électriques (PSE) ou seringues
auto pousseuses (SAP), sont couramment utilisés en soins infirmiers. Il semble
malheureusement que leur utilisation ne soit pas toujours optimale. Voici
quelques éléments importants afin de les utiliser de façon plus judicieuse.
2. Principe
de fonctionnement
Le système combine des parties mécaniques, électriques et électroniques.
La partie mécanique sert de support pour les différents types de seringues.
Elle comprend un berceau et un piston qui vont recevoir le corps de la
seringue. Le berceau est généralement muni d'un capteur et d'une encoche pour
verrouiller la seringue. La collerette du piston se fixe sur le chariot du
piston de seringue au moyen de griffes. Il comprend également un système de
capteurs qui vont permettre de vérifier la bonne position de fixation du
piston. Le piston du PSE se déplace grâce à un système de vis sans fin qui va
littéralement pousser le contenu de la seringue vers le circuit patient. Cette
partie mécanique est mue par un moteur électrique alimenté soit par le secteur,
soit par une batterie. L'utilisation d'une batterie est primordiale pour la sécurité,
puisqu'elle permet une administration continue, même en cas de coupure de
courant. Enfin la partie électronique, gère l'ensemble des autres éléments.
Cette partie fonctionne aujourd'hui comme un véritable petit ordinateur capable
non seulement de vérifier les débits, les pressions, mais également d'effectuer
de nombreux calculs de doses en fonction de protocoles divers.
Les PSE sont plus ou moins sophistiqués en fonction de l’usage qu’on leur destine. Il existe trois principaux modes d’administration, du plus simple au plus perfectionné.
Les PSE sont plus ou moins sophistiqués en fonction de l’usage qu’on leur destine. Il existe trois principaux modes d’administration, du plus simple au plus perfectionné.
·
Le mode perfusion continue
·
Le mode Anesthésie Intraveineuse Totale (TIVA pour
Total Intra VeinousAnaesthesia)
·
Le mode AIVOC pour Anesthésie Intra Veineuse à
Objectif de Concentration
2.1.
Le mode perfusion continue
C’est le plus simple, le plus
basique et le plus utilisé. La très grande majorité des PSE sont destinés à cet
usage. Il suffit de régler un débit en millilitres par heure et l’appareil le
délivre. Les PSE modernes proposent de plus en plus de régler une dose/kg/heure
(voir par minute ou par 24H), mais sans effectuer le calcul de posologie. C’est
à dire que c’est l’opérateur lui même qui détermine la dose et non le PSE qui
va la calculer selon un protocole. A ne pas confondre avec le mode TIVA. Ces
pousse seringue récents disposent d’une base de donnée médicamenteuse qu’il est
possible de modifier en fonction des protocoles locaux.
2.2.
Le mode TIVA
Dans ce mode, l’utilisateur va
régler le débit de perfusion, une posologie et c’est le PSE qui va décider de
la quantité de produit à perfuser. Pour ces appareils, il faut renseigner l’âge
du patient, son sexe et son poids. En fonction des algorithmes les champs à
remplir peuvent différer. Plus souvent utilisés en anesthésie, plus rarement en
réanimation, ils permettent par exemple de délivrer une dose d’induction (la
dose pour endormir le patient au début d’une procédure), puis un débit constant
en fonction de la posologie souhaitée.
2.3.
Le mode AIVOC
Ce mode est considéré comme étant un sous mode TIVA,
mais son fonctionnement diffère assez largement, nous le traiterons donc de
façon spécifique. Il propose de délivrer une médication selon deux
principes :
·
Soit une dose à objectif de concentration plasmatique,
c’est à dire en quantité de médicament dans le plasma sanguin.
·
Soit une dose à objectif de concentration au site
d’action (le cerveau pour un hypnotique par exemple).
Ce mode fonctionne avec des modèles pharmacocinétiques déterminés en
fonction de la molécule choisie et des données du patient. Deux modèles
pharmacocinétiques sont principalement utilisés aujourd’hui ; Marsh et
Schnider. Le mode peut être indifféremment choisi sur les mêmes PSE en fonction
du profil patient et des préférences du thérapeute. L’AIVOC est très spécifique
à l’anesthésie. Il est donc extrêmement rare de la retrouver dans un autre
contexte bien qu’elle puisse éventuellement y être utile.
Quels que soient les modes, un certain nombre de PSE sont conçus afin de pouvoir se brancher sur une station d’accueil. Source d’énergie pour maintenir les batteries en charge et faire fonctionner l’appareil, ces stations peuvent proposer des fonctions de commande à distance ou d’asservissement. On peut ainsi commander ou surveiller à distance les PSE ou encore effectuer un relais de médicament lorsqu’une seringue arrive à son terme (voir modalités d’utilisation).
Quels que soient les modes, un certain nombre de PSE sont conçus afin de pouvoir se brancher sur une station d’accueil. Source d’énergie pour maintenir les batteries en charge et faire fonctionner l’appareil, ces stations peuvent proposer des fonctions de commande à distance ou d’asservissement. On peut ainsi commander ou surveiller à distance les PSE ou encore effectuer un relais de médicament lorsqu’une seringue arrive à son terme (voir modalités d’utilisation).
3. Un travail sous pression
3.1. La fonction purge
La plupart des pousse seringue sont équipés d'une
fonction de purge. Elle est destinée à purger la tubulure adaptée sur la
seringue. Cependant, la plupart du temps, l'opérateur est tenté de purger
manuellement la tubulure en poussant lui même le piston avant de le placer sur
le PSE. Cette pratique nuit à la précision et à la rapidité de mise en œuvre du
traitement. En utilisant la fonction de purge, le système exerce une pression
continue sur le piston. Ainsi lorsque le débit du traitement est réglé, le
piston est déjà en contrainte et en contact direct avec le système mécanique du
PSE.
Si cette fonction n'est pas utilisée, le système qui
pousse sur le piston va d'abord avancer à la vitesse réglée, entrer en contact
avec le piston, et exercer une pression qui va en fonction de la résistance de
frottement de ce dernier, enfin le faire avancer. Les nouveaux PSE ont tendance
à limiter ce phénomène, même si la purge est manuelle. Même si le débit se
règle après la purge, ils vont se mettre en contact avec le piston, détecter la
résistance qu'il impose et ensuite délivrer le débit réglé.
3.2. Détecter les surpressions
(occlusions)
La plupart des PSE, même d'ancienne génération
possèdent une alarme de surpression. Cette alarme est très souvent réglable.
Malheureusement, ce réglage n'est pas toujours systématique lors de
l'utilisation des PSE. Lorsque c'est possible, il convient de régler le niveau
d'alarme d'occlusion le plus près possible de la pression de perfusion. De
cette manière, l'utilisateur est prévenu de la moindre variation en
augmentation et peut déceler un problème sur la ligne de perfusion (coude,
occlusion de la voie veineuse, robinet en position fermée...). Le second
paramètre important, outre cette alarme de pression d'occlusion est la vitesse
de perfusion. Plus cette dernière sera élevée, plus l'utilisateur sera prévenu
rapidement.
4. Une
affaire de précision
Les contraintes mécaniques de fonctionnement des PSE
font que la précision est fonction du débit réglé sur le PSE. Plus le débit est
faible, moins la précision sera élevée. La précision est également très faible
en début de perfusion, le temps que les forces soient appliquées sur une
seringue en pleine charge (comme nous l'avons vu un peu plus haut).
Cette précision est représentée par des courbes dites
en trompette (en raison de leur forme caractéristique). La précision est
également affectée par le type de seringue utilisée. C'est la raison pour
laquelle il faut renseigner avec précision le modèle de consommable choisi. Les
taux de friction et de résistance étant différents selon les marques et les
capacités du matériel. Même si le PSE accepte de fonctionner avec un réglage
inadéquat, il est certain que la précision s'en trouve affectée
On identifie facilement l'amélioration de la précision
sur les débits les plus élevés.
D'une façon générale, il faut trouver le meilleur compromis entre le débit nécessaire à la posologie administrée au patient et le confort d'entretien de ce débit. Un débit trop faible posera des problèmes de précision. Un débit trop élevé nécessitera de nombreux changements de seringues et donc une mobilisation accrue du temps infirmier.
D'une façon générale, il faut trouver le meilleur compromis entre le débit nécessaire à la posologie administrée au patient et le confort d'entretien de ce débit. Un débit trop faible posera des problèmes de précision. Un débit trop élevé nécessitera de nombreux changements de seringues et donc une mobilisation accrue du temps infirmier.
En plus de cela, certaines substances doivent faire
l'objet d'un système de relais, leur administration devant être continue en
toute circonstance. En outre, les conséquences d'un bolus accidentel seront
moindres si la dilution est élevée, puisque la quantité de principe actif sera
moindre. Le cas échéant, la dilution sera adaptée aux variations de posologies.
Par exemple si les quantités de catécholamines sont
croissantes et deviennent élevées, il est toujours temps d'utiliser des
solutions plus concentrées pour réaliser les relais suivants. La quantité de
liquide administrée est également importante. Certains patients ne doivent pas
recevoir des fluides en excès (enfants, hypertendus...).
5. Modalités d’utilisation
5.1 Mise en route
La mise en toute d'une perfusion à l'aide un PSE est
relativement simple. En fonction des modèles, les actions peuvent varier, mais
les principes restent identiques.
La perfusion d’un produit via un pousse seringue doit
répondre à quelques règles d’utilisation afin d’être réalisée avec efficacité.
Tout d’abord, le matériel est soumis aux règles de Matériovigilance et doit être révisé selon un tableau périodique. Une chute, même sans casse visible de l’extérieur, impose un passage en révision. De nombreux éléments internes sont fragiles et leur altération peut nuire de façon importante au fonctionnement du PSE. Les batteries doivent également faire l'objet d'une maintenance régulière et d'un remplacement lorsque l'autonomie n'est plus suffisante.
Certains services ont mis en place des check List pour les pousse seringue. Elles peuvent amener à vérifier l'alarme d'occlusion et le niveau de charge des batteries par exemple. Se référer aux protocoles locaux de son établissement.
Ces appareils sont tarés pour fonctionner à plus où moins un mètre de hauteur par rapport au cœur du patient. La fiabilité de mesure des pressions d’administration en dépend. Ils ne doivent pas être placés en position verticale. Ceci afin d’éviter le passage de bulles résiduelles dans le système de perfusion. Il n'existe pas de système de détection de bulles comme pour les pompes volumétriques.
Tout d’abord, le matériel est soumis aux règles de Matériovigilance et doit être révisé selon un tableau périodique. Une chute, même sans casse visible de l’extérieur, impose un passage en révision. De nombreux éléments internes sont fragiles et leur altération peut nuire de façon importante au fonctionnement du PSE. Les batteries doivent également faire l'objet d'une maintenance régulière et d'un remplacement lorsque l'autonomie n'est plus suffisante.
Certains services ont mis en place des check List pour les pousse seringue. Elles peuvent amener à vérifier l'alarme d'occlusion et le niveau de charge des batteries par exemple. Se référer aux protocoles locaux de son établissement.
Ces appareils sont tarés pour fonctionner à plus où moins un mètre de hauteur par rapport au cœur du patient. La fiabilité de mesure des pressions d’administration en dépend. Ils ne doivent pas être placés en position verticale. Ceci afin d’éviter le passage de bulles résiduelles dans le système de perfusion. Il n'existe pas de système de détection de bulles comme pour les pompes volumétriques.
5.2. Matériel
Le matériel utilisé doit être adapté au pousse
seringue. Chaque modèle n’est compatible qu’avec un certain nombre de
consommables. Utiliser un consommable non validé par le fabriquant expose à des
risques d’erreur de dose et d’alarmes. Les tests de précision et de résistances
aux frictions sont effectués pour des matériels spécifiques.
Une médication simple avec PSE s’effectue grâce à un prolongateur qui relie la seringue et la tubulure de perfusion. Le prolongateur doit être le plus court possible tout en maintenant un certain confort au patient (déplacements autonomes). Ces tubulures existent en version colorée filtrante pour les médicaments sensibles aux UV (pour le furosémide par exemple). Chez l’enfant et selon les substances à perfuser, il faut tenir compte du volume résiduel de la tubulure. Par exemple pour une tubulure d’1m50, on a un volume résiduel d’1,15ml. S’il est important que la dose totale soit administrée, il faut prévoir la purge manuelle ou au PSE de ce volume avec le branchement d’une seringue supplémentaire.
La connexion sur la perfusion est réalisée au moyen d’un robinet trois voies. Idéalement, la voie utilisée est munie d’une valve anti-reflux, ou le soluté d’entretient est poussé par une pompe volumétrique. Ceci afin d’assurer une perfusion au patient et d’éviter tout reflux vers le soluté. Cette règle, utile pour n’importe quelle substance, est capitale lorsque les médicaments peuvent engager le pronostic vital. On ne peut se permettre par exemple de prendre un risque de reflux avec une catécholamine branchée. Le patient risque d’être privé de médication puis de subir un bolus si la continuité est rétablie brutalement. Aucune alarme sur le PSE ne peut alerter sur l’existence d’un reflux.
En cas d’occlusion, il ne suffit pas d’identifier la cause, puis de lever l’occlusion pour régler le problème. Avant d’alerter l’utilisateur avec une alarme correctement réglée, le PSE sera monté en pression pour atteindre le seuil d’alarme. Toute la ligne sera donc sous pression et rétablir la continuité de la perfusion sans précaution préalable expose à un risque de bolus délétère pour le patient. Pour éviter cela, il faut désengager les pinces à griffe du chariot pour libérer le piston de la seringue, puis les réengager aussitôt. Les PSE récents disposent d’une fonction spécifique pour éliminer cette suppression au moment de l’acquittement de l’alarme d’occlusion. Aucune manipulation n’est alors nécessaire.
Une médication simple avec PSE s’effectue grâce à un prolongateur qui relie la seringue et la tubulure de perfusion. Le prolongateur doit être le plus court possible tout en maintenant un certain confort au patient (déplacements autonomes). Ces tubulures existent en version colorée filtrante pour les médicaments sensibles aux UV (pour le furosémide par exemple). Chez l’enfant et selon les substances à perfuser, il faut tenir compte du volume résiduel de la tubulure. Par exemple pour une tubulure d’1m50, on a un volume résiduel d’1,15ml. S’il est important que la dose totale soit administrée, il faut prévoir la purge manuelle ou au PSE de ce volume avec le branchement d’une seringue supplémentaire.
La connexion sur la perfusion est réalisée au moyen d’un robinet trois voies. Idéalement, la voie utilisée est munie d’une valve anti-reflux, ou le soluté d’entretient est poussé par une pompe volumétrique. Ceci afin d’assurer une perfusion au patient et d’éviter tout reflux vers le soluté. Cette règle, utile pour n’importe quelle substance, est capitale lorsque les médicaments peuvent engager le pronostic vital. On ne peut se permettre par exemple de prendre un risque de reflux avec une catécholamine branchée. Le patient risque d’être privé de médication puis de subir un bolus si la continuité est rétablie brutalement. Aucune alarme sur le PSE ne peut alerter sur l’existence d’un reflux.
En cas d’occlusion, il ne suffit pas d’identifier la cause, puis de lever l’occlusion pour régler le problème. Avant d’alerter l’utilisateur avec une alarme correctement réglée, le PSE sera monté en pression pour atteindre le seuil d’alarme. Toute la ligne sera donc sous pression et rétablir la continuité de la perfusion sans précaution préalable expose à un risque de bolus délétère pour le patient. Pour éviter cela, il faut désengager les pinces à griffe du chariot pour libérer le piston de la seringue, puis les réengager aussitôt. Les PSE récents disposent d’une fonction spécifique pour éliminer cette suppression au moment de l’acquittement de l’alarme d’occlusion. Aucune manipulation n’est alors nécessaire.
5.3. Les relais médicamenteux
Le problème du relais d’un médicament est fréquent
lorsqu’il s’agit d’utiliser un PSE. Certains systèmes peuvent proposer
d’effectuer un relais pour assurer la continuité d’une thérapeutique de façon
automatique. Mais il est beaucoup plus fréquent de rencontrer des protocoles
locaux avec des méthodes plus classiques. Une étude datant de 1999 ramène
d’intéressantes informations.
Quatre modes de changements de seringues (d’amines)
ressortent de cette étude :
5.3.1. Le chevauchement.
Il consiste à mettre en place une seconde seringue au
même débit que la précédente lorsque celle-ci est à 3 minutes de se terminer
(pré alarme de fin de perfusion mise en route). La seringue qui se termine est
complètement arrêtée lorsque la PAM est supérieure de 10% à la PAM de
référence.
5.3.2. La double seringue
Une fois de plus, une seconde seringue est mise en
route avant la fin de la première, mais en augmentant graduellement les débits.
En parallèle, le débit de la première seringue est d’autant diminué.
L’importance des paliers de variation est fonction des posologies en cours.
5.3.3. Le bolus
Il s’agit de remplacer directement la seringue en
effectuant ensuite un bolus qui sera fonction de la posologie en cours et des
variations observées chez le patient avant le changement prévu.
5.3.4. Le demi-débit
Deux seringues sont mises en route simultanément, mais
remplies de façon inégale (même dilution bien sûr). Le débit de la posologie
initiale est donc divisé par deux et on changera de façon classique la seringue
qui sera vide la première. C’est cette dernière méthode qui est retenue en
référence. On obtient en effet un taux de réussite de 72% dans les relais (le
critère de réussite étant une absence de variation de la PAM de plus ou moins
10% dans les 10 minutes qui suivent le changement). Cependant, comme nous
l’avons vu un peu plus haut, les débits étant plus faibles pour chaque PSE, la
précision s’en trouve amoindrie si les dilutions ne sont pas adaptées.
6. Conclusion
Le pousse seringue électrique est un outil très utile
et très largement utilisé. Comme tout outil, il faut en connaître le
fonctionnement pour l'utiliser avec sécurité et efficacité. Lorsque c'est le
cas, en plus d'assurer avec précision un traitement cet appareil participe
également en partie à la surveillance des abords veineux dont il maintient la
perméabilité. L'infirmier est le maillon indispensable à l'utilisation
intelligente de ce matériel.
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